Welkom bezoeker. [ Inloggen ] [ Tekstgrootte A A A | Weergave: Presentatie / Normaal ]
[ Portaal ] [ Sitemap ] [ Zoeken ]

Wil de informatie die u van uw cliënt verkrijgt, uiteindelijk ook te gebruiken zijn om een goed beeld te krijgen van het probleem en de manier waarop de cliënt met dit probleem omgaat, dan zijn de betrouwbaarheid en waarheid van de informatie wel een noodzakelijke, maar nog niet een voldoende voorwaarde. Evenzo kunnen de inzichten die u aan uw cliënt presenteert, evidence-based zijn, dan wil dat nog niet zeggen dat uw cliënt deze inzichten ook kan toepassen bij het hanteren van zijn probleem. De informatie die hulpverlener en cliënt aan elkaar geven, moet ook relevant zijn. 

Het beoordelen van de relevantie van de informatie is in de eerste plaats een kwestie van uw deskundigheid. Op grond van uw kennis en ervaring weet u de verhalen en reacties van uw cliënt op hun waarde te schatten en weet u ook welke uitleg en aanwijzingen uw cliënt helpen om adequater om te gaan met zijn probleem. 

Wat doet u echter als uw cliënt telkens van het gespreksonderwerp afdwaalt, uitweidt over niet relevante ervaringen of zelfs probeert de 'agenda' van het gesprek te bepalen. Hoeveel ruimte biedt uw opvatting over hulpverlening om dan sturend op te treden? In dit verband wordt wel gesproken over het continuüm van enerzijds de open-exploratieve benaderingen en anderzijds de programmatische benaderingen (Korrelboom, 1998). In een open-exploratieve benadering, zoals de klassieke psychoanalyse of de rogeriaanse, clientgerichte therapie, is de hulpverlener (zeer) terughoudend in het bijsturen van de cliënt wanneer deze verhaalt over zijn probleem. Het proces van ongestoorde zelf-exploratie is juist het therapeutisch middel om de cliënt tot inzichten te brengen over zijn probleem. Binnen deze opvatting is dus alle informatie die de cliënt verstrekt, relevante en in elk geval voor de cliënt bruikbare informatie. Aan de andere kant zijn er de directieve therapievormen, zoals de (cognitieve) gedragstherapie of de directieve systeemtherapie. Binnen deze therapievormen wordt meer gewerkt met welomschreven, zelfs protocollair vastgelegde behandelmethoden die vaak kortdurend zijn en een duidelijke probleemverhelderende of intakefase kennen. Neigt de hulpverlener meer tot deze visie dan zal hij sturend actief zijn bij het aanhoren van het verhaal van zijn cliënt en bij het bespreken van de reacties van de cliënt op zijn interventies.

 

Dit verschil in aanpak tussen een meer open-exploratieve benadering of een meer directieve programmatische benadering heeft uiteraard gevolgen voor de hulpverleningsrelatie. Het zou te ver voeren om daar nu uitgebreid op in te gaan. Wij volstaan met de opmerking dat binnen de seksuele hulpverlening een duidelijke tendens is te bespeuren naar een programmatische aanpak (Hawton, 1990; IJff, 1997). Dit houdt in dat er al in de fase van probleemverheldering een vrij sturende aanpak gebruikelijk is. Ook in de latere fasen van het bespreken van de probleemformulering en het behandelplan en daarop volgend de uitvoering van de behandeling is de hulpverlener directief in het soort uitleg die hij zelf geeft en in de informatie die hij vraagt. 

Relationeel betekent dit dat de seksuologisch hulpverlener in staat moet zijn zichzelf als de gespreksleider op te stellen zonder daarmee de cliënt het gevoel te geven dat hij tot het bespreken van bepaalde onderwerpen en details wordt gedwongen. Zeker als het gaat om zo'n intiem onderwerp als seksualiteit mag een cliënt niet het gevoel hebben te worden uitgevraagd door een 'voyeuristische' hulpverlener. Vaak helpt het om de cliënt op meta-communicatief niveau te benaderen en eerst uit te leggen waarom inzicht in bepaalde gevoelens en ervaringen ter wille van het hulpverleningsproces van belang is.

 

 

2.3.1 Weer op eigen benen staan

 

De informatie die u krijgt van uw cliënt dient voor u bruikbaar te zijn, maar het omgekeerde geldt evenzeer. Ook de inzichten en aanwijzingen die u biedt, moeten voor uw cliënt bruikbara zijn. Los van de noodzakelijke empirische onderbouwing van deze inzichten en van uw educatieve bekwaamheid om de inzichten aan de cliënt over te brengen speelt hierbij een relationeel vraagstuk. Wil de therapie effect hebben, dan moet de cliënt vertrouwen krijgen en houden in de aanpak én in de persoon van de hulpverlener. Dit vraagt om een verbondenheid, die de cliënt ook afhankelijk maakt. Daarnaast zijn de eerste stappen op weg naar verbetering vaak gebaseerd op extrinsieke motivatie. De cliënt voert de opdrachten uit "omdat zijn therapeut dat zegt". Anderzijds moeten de inzichten en vaardigheden ook toepasbaar zijn buiten de hulpverleningsrelatie. De cliënt moet als het ware weer op eigen benen leren staan en ook zonder de aanwezigheid en steun van de therapeut het geleerde in zijn eigen leven toepassen. Er is dus sprake van een zekere paradox in relationeel opzicht. Afhankelijkheid is nodig om tot onafhankelijkheid te komen. In de eerste fase van de therapie focused de hulpverlener zich op het versterken van de band met zijn cliënt om de cliënt houvast te bieden en te bereiken dat de cliënt zijn inzichten en interventies zo veel mogelijk aanvaardt en gebruikt. Gaandeweg de therapie dient de hulpverlener eraan te werken dat deze band zwakker wordt om de autonomie van zijn cliënt te versterken. Deze overgang van de therapeutische situatie naar het dagelijks leven wordt bevorderd door diverse motiverende en autonomie versterkende technieken die elders worden beschreven (Lange, 1987; IJff, 1997). 

 

 

3. De relationele voorwaarden voor het therapeutisch proces

 

Tot nu toe hebben we voorwaarden voor de hulpverleningsrelatie beschreven die de sociale context aangeeft voor het educatieve proces. Zoals hierboven reeds is aangegeven, is psychotherapie echter meer dan het geven van inzicht als antwoord op een hulpvraag. Psychotherapie is vooral ook het helpen van een cliënt om zijn gevoel van machteloosheid en demoralisatie te overwinnen. De peilers van deze brug naar competentie en eigen probleemoplossend vermogen zijn veiligheid, uitdaging en bekrachtiging (Nicolai, 1998; Bouwkamp, 1998; Depestele & Hermans, 1998). Veiligheid als voorwaarde om te komen tot verandering, uitdaging als voertuig van deze verandering en bekrachting als bindmiddel voor de verandering. Om de cliënt de veiligheid, uitdaging en bekrachtiging te bieden staan er globaal drie soorten van interventies ter beschikking: steunen, structureren en confronteren. Steun creëert de veiligheid en is tevens een sterke bekrachtiger. Door confrontatie wordt de uitdaging aangegaan. Structuur biedt houvast en controle en daarmee veiligheid, maar biedt ook het kader voor het uitvoeren en bekrachtigen van veanderingen in denken, voelen en doen. 

Het zou te ver voeren om alle steunende, structurerende en confronterende interventies te bespreken. Een overzicht biedt Trijsburg (1998b). Wij concentreren ons op de vraag welke functies de hulpverleningsrelatie kan vervullen bij het realiseren van de veiligheid, uitdaging en bekrachtiging. We bespreken eerst enkele basale functies van de hulpverleningsrelatie in het therapeutisch proces. Vervolgens gaan we in op het versterken van de therapeutische relatie teneinde de therapietrouw van de cliënt te bevorderen. 

 

 

3.1 De therapeutische relatie als veilige haven en speelveld

 

Het is genoegzaam bekend dat hoe de hulpverleningsrelatie en hoe therapeut als persoon door een cliënt worden ervaren, in hoge mate bijdragen aan het succes van een therapie (Kalmthout 1998a; Schagen, 1998; Leijsen, 1998). Het is dan ook niet verwonderlijk dat Egan (1990, blz 154) stelt dat de hulpverleningsrelatie kan worden gezien als het hart van het hulpverleningsproces. Cormier & Hackney (1993) onderscheiden daarbij vier basale functies van de hulpverleningsrelatie. 

In de eerste plaats biedt de hulpverleningsrelatie een veilige situatie voor de cliënt om zich te kunnen uiten en zich kwetsbaar te kunnen opstellen. In de tweede plaats is de hulpverleningsrelatie een medium om sterke gevoelens bij de cliënt op te roepen en de cliënt te helpen deze gevoelens te verwerken en onder controle te krijgen. Het oproepen en laten uiten van sterke gevoelens is vaak nodig om een veranderingsproces op gang te brengen, maar de cliënt moet zich hierin wel beschermd, begrepen en gerespecteerd voelen, wil hij deze uitdaging durven aangaan. In de derde plaats kan er de hulpverleningsrelatie een sterk bekrachtigende en motiverende functie hebben voor de cliënt. Het gevoel er niet meer alleen voor te staan kan vaak al een doorbraak betekenen.  In de vierde plaats kan de hulpverleningsrelatie een modelfunctie vervullen. Het laat de cliënt zien hoe plezierig en nuttig een interpersoonlijke relatie kan zijn als binnen zo'n relatie op een constructieve manier wordt gewerkt aan het oplossen van problemen. De hulpverleningsrelatie biedt tevens een 'speelveld' waarop de cliënt kan oefenen met bepaalde vaardigheden alvorens deze in vivo uit te voeren. Vooral in communicatief opzicht kan het optreden als rolmodel door de therapeut en/of het gebruik maken van de hulpverleningsrelatie als oefensituatie van grote waarde zijn.

 

Zeker in de sekstherapie zijn er echter grenzen aan de modelfunctie van de therapeut en de hulpverleningsrelatie. Er dreigt immers het gevaar dat de grenzen van de professionele worden  betrokkenheid worden overschreden en dat de intimiteit zijn intrede doet in het hulpverleningsproces met alle schadelijke gevolgen van dien (Draijer, 1998). Een sekstherapeut dient op dit vlak de grenzen goed te bewaken en het optreden als rolmodel aan anderen over te laten, bijvoorbeeld aan de partner of aan acteurs in videofilms. In dit verband is het een uitdagende vraag in hoeverre er binnen de sekstherapie plaats is voor het werken met 'stooges', dat wil zeggen personen die worden ingehuurd om de cliënt bepaalde seksuele ervaringen te laten opdoen (Bancroft, 1990). Ook de hulpverleningssituatie leent zich niet voor seksuele of intimiteitsoefeningen. Mede daarom is binnen de sekstherapie het werken met paren zoveel effectiever dan het werken met individuele cliënten. De transfer van de hulpverleningssituatie naar de alledaagse privé-situatie is dan veel eenvoudiger te maken en de hulpverlener treedt vooral op als katalysator voor het opdoen van positieve ervaringen op het gebied van communicatie en intimiteit. 

 

 

3.2 Therapietrouw en therapeutische kracht

 

Er zijn vele factoren waardoor de interventies van de therapeut niet tot de cliënt doordringen of niet worden opgevolgd. Al deze verstoringen in de aandacht, in het bevattingsvermogen en in het vermogen tot emotionele en gedragsverandering van de cliënt duiden we aan met het begrip 'therapie-ontrouw'. Hierbij zij uitdrukkelijk gemeld dat deze 'ontrouw' geenszins hoeft te wijzen op een actieve afwijzing van uw inzichten en interventies. In navolging van Lange (1987) maken we onderscheid in passieve processen zoals gewenning, gebrek aan andacht of vergeten, die leiden tot het niet opvolgen van therapeutische suggesties, en de meer actieve oppositie die voortkomt uit intrapsychische of interactionele motieven die conflicteren met de gestelde therapeutische doelen of werkwijzen. Deze vorm van therapie-ontrouw wordt weerstand genoemd. Hierbij kan het gaan om onbewuste processen, maar ook om een openlijke weigering om bepaalde aanwijzingen op te volgen of om de therapie voort te zetten.

 

Voor de hulpverleningsrelatie maakt het uit of er sprake is van therapie-ontrouw door passieve processen of door actieve weerstand. In het eerste geval is de therapeutische kracht die uitgaat van de hulpverlener en daarmee ook van de hulpverleningsrelatie blijkbaar onvoldoende om de werking van de passieve processen te neutraliseren. Met het begrip 'therapeutische kracht' wordt bedoeld "de non-specifieke factor die ervoor zorgt dat de vele passieve processen die de therapeutische effectiviteit te niet kunnen doen, worden overwonnen" (Lange, 1987, blz 183). Lange geeft aan dat het versterken van de therapeutische kracht relevant is voor iedere vorm van psychotherapie los van de specifieke doelstellingen van de therapie. De therapeutische kracht is derhalve een belangrijke peiler waarop de samenwerking met de cliënt, en daarmee ook de hulpverleningsrelatie, is gebaseerd.

Voor het versterken van deze therapeutische kracht bestaan diverse mogelijkheden. IJff (1997) noemt een aantal voorwaarden die aan het begin van de therapie kunnen worden opgenomen in de overeenkomst die met de cliënt wordt gesloten, en die tot doel hebben te waarborgen dat de cliënt het werken aan de oplossing van het probleem zeker voor de duur van de therapie een belangrijke plaats geeft in zijn leven. Hij maakt voldoende tijd en aandacht hiervoor vrij. Lange geeft daarnaast een aantal nuttige suggesties voor het versterken van de therapeutische kracht in de loop van het therapeutisch proces. Al deze technieken hebben tot doel om het hulpverleningsproces en de hulpverleningsrelatie een zo prominente plaats in het leven van de cliënt te geven dat de cliënt zich optimaal voor de therapie inzet.

 

 

3.3 Weerstand

 

Weerstand van de cliënt is een veel voorkomend en soms lastig te hanteren fenomeen in de psychotherapie. Weerstand kan zich uiten als openlijk verzet, maar vaak speelt de weerstand zich af onder het oppervlak van het therapeutisch proces. Zeker als men zoals in de sekstherapie, werkt met paren, is het een illusie te denken dat beide cliënten even sterk gemotiveerd zijn voor de hulpverlening. Hoe vaak komt het niet voor dat één van de partners zich presenteert als de probleemloze helft van het stel die meekomt om het seksuele probleem van de ander te helpen oplossen. Er zijn ook legio oorzaken te noemen waarom cliënten niet uit volle overtuiging en met optimale inzet deelnemen aan het hulpverleningsproces. Een zekere mate van weerstand is zelfs normaal en hoeft geenszins verontrustend te zijn. Weerstand heeft ook een positieve kant. Het laat zien dat de cliënt kritisch staat tegenover de aanpak van de therapeut en niet alle interventies voor zoete koek slikt. Het wordt echter lastig als de hulpverlener voortdurend verzet tegenkomt als reactie op zijn vragen en interventies. In zo'n situatie is het meestal niet zinvol om de verwoede pogingen om de cliënt te helpen met zijn seksuele probleem, voort te zetten. Het is dan nuttiger om het seksuele probleem in de wachtstand te zetten en het opheffen van de weerstand tot tussendoel van de hulpverlening en daarmee ook onderwerp van gesprek te maken.

 

Net als met het eigenlijke seksuele probleem kan de hulpverlener in zijn aanpak van dit voorliggende probleem planmatig en transparant te werk gaan. In een eerste, probleemverhelderende fase dient te worden onderzocht wat de bron is van de weerstand en welke factoren de weerstand in stand houden. Het is daarbij van belang om na te gaan op welk communicatieve niveau de weerstand zich afspeelt. Is er een inhoudelijk conflict omdat de cliënt het niet eens is met de omschrijving van zijn seksuele probleem en met de inzichten die de hulpverlener daarover presenteert? Of is de weerstand gericht tegen manier waarop de hulpverlener het seksuele probleem aanpakt? Ziet de cliënt bijvoorbeeld bepaalde oefeningen of opdrachten niet zitten? Of speelt de weerstand op relationeel niveau en is er verzet van de cliënt gericht tegen de manier waarop de hulpverlener zich tegenover hem gedraagt?

 

Om de weerstand die zich richt op de inhoud of op het proces van de hulpverlening, het hoofd te bieden, biedt de literatuur een rijk arsenaal aan technieken (Lange 1987; Egan 1990; Hawton 1990; Bouwkamp, 1998). Wij zullen deze technieken hier niet verder bespreken, maar ons richten op de vraag wat te doen als de weerstand de hulpverleningsrelatie zelf betreft. 

Als start van de relationele herstelwerkzaamheden kan de hulpverlener onderzoeken wat er aan schort. Welke van de drie peilers van veiligheid, uitdaging en bekrachtiging is te zwak om de cliënt voldoende vertrouwen te geven in de samenwerking met de hulpverlener? Om dit relationele probleem te kunnen oplossen, heeft de hulpverlener de medewerking van de cliënt nodig. Zijn vraag aan de cliënt is dan ook een lastige, omdat hierin een paradoxaal element is besloten: "Wilt u met mij samen werken om (weer) te kunnen samenwerken?" 

 

De paradoxaliteit van de vraag dwingt tot een voorzichtige en gefaseerde aanpak. De hulpverlener kan als eerste stap de basis van de hulpverleningsrelatie onderzoeken. Wat waren de motieven en verwachtingen van de cliënt om aan de therapie te beginnen en wat zijn deze nu? Wat maakt dat de cliënt onvoldoende vertrouwen heeft in de relatie? Is het vooral de machteloosheid die de samenwerking onder druk zet of spelen er ook andere overdrachtgevoelens een rol? Enig kritisch zelfonderzoek is daarbij zeker op zijn plaats. Eigen motieven en verwachtingen, al of niet voortkomend uit gevoelens van tegenoverdracht, kunnen ook voor de hulpverlener de relatie minder solide maken dan wenselijk is.

Na deze diagnostiek van het relationele probleem, zullen hulpverlener en cliënt tot een principe afspraak moeten komen. "Gaan wij door met de therapie of hebben wij zo weinig vertrouwen in elkaar dat voortzetting niet meer zinvol is?" Pas nadat er expliciet is besloten om samen verder te gaan, heeft het zin om de relatie zodanig te herdefinieren dat deze tot geen of althans veel minder weerstand leidt dan voorheen. Mogelijke stappen hierin zijn:

- herformuleren van de therapeutische doelen;

- expliciteren van rol van de cliënt in het hulpverleningsproces. De cliënt aanspreken op de eigen verantwoordelijkheid; 

- de cliënt meer controle geven over de therapeutische stappen;

- doorbreken van de slachtofferrol van de cliënt in de hulpverleningsrelatie door bijvoorbeeld te werken met bescheiden, haalbare tussendoelen en altijd lukkende opdrachten.